ALLEGATO A5
(non disponibile sul SIFORM – da completare e stampare utilizzando esclusivamente il presente modello) 

Dichiarazione sostitutiva per la concessione di aiuti in «de minimis», ai sensi dell'art. 47 del
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 
(Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il sottoscritto:
SEZIONE 1 – Anagrafica richiedente	
Il Titolare / legale rappresentante dell'impresa 	Nome e cognome 	nata/o il	nel Comune di	Prov	
					
	Comune di residenza	CAP	Via	n.	Prov	

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:
SEZIONE 2 – Anagrafica impresa 	
Impresa 	Denominazione/Ragione sociale dell’impresa 	Forma giuridica		
			
Sede legale 	Comune	CAP	Via	n.	prov	
						
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	

In relazione a quanto previsto dall’Avviso pubblico di cui al DDPF n. ______ del ___________
Bando/Avviso  	Titolo:	Estremi provvedimento di approvazione	Pubblicato in BUR	
	………………………………...................	Es: DGR n. … del ……	n. ….. del  ………	

Per la concessione di aiuti «de minimis» di cui al Regolamento (UE) n. ……../……. della Commissione del …….., (pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell’Unione europea n. L …../… del ………),
Nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione:
-	Regolamento n. 1407/2013 de minimis generale
-	Regolamento n. 1408/2013 de minimis nel settore agricolo
-	Regolamento n. 717/2014 de minimis nel settore pesca 
-	Regolamento n. 360/2012 de minimis SIEG

PRESA VISIONE delle istruzioni per la predisposizione della presente dichiarazione (N.B. l’allegato “Istruzioni” è pubblicato insieme all’Avviso pubblico nel sito www.regione.marche.it)

CONSAPEVOLE delle responsabilità anche penali assunte in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e loro uso, e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa),

DICHIARA

Sezione A – Natura dell’impresa 

 Che l’impresa non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente, altre imprese.
 Che l’impresa controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede legale in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’Allegato II (N.B. l’allegato II è pubblicato insieme all’Avviso pubblico nel sito www.regione.marche.it);

(Ragione sociale e dati anagrafici) (ripetere tabella se necessario)
Anagrafica impresa controllata	
Impresa 	Denominazione/Ragione sociale dell’impresa 	Forma giuridica	
			
Sede legale 	Comune	CAP	Via	n.	prov	
						
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	

•	Che l’impresa è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede legale o unità operativa in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’Allegato II:
(Ragione sociale e dati anagrafici) (ripetere tabella se necessario)
Anagrafica dell’impresa che esercita il controllo sulla richiedente	
Impresa 	Denominazione/Ragione sociale dell’impresa 	Forma giuridica		
			
Sede legale 	Comune	CAP	Via	n.	prov	
						
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	

Sezione B - Rispetto del massimale
1)	Che l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa rappresentata inizia il ___________ e termina il ___________;
2)	
•	2.1 - Che all’impresa rappresentata NON E’ STATO CONCESSO nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti alcun aiuto «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/acquisizioni o scissioni;
•	2.2 - Che all’impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti i seguenti aiuti «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/acquisizioni o scissioni:
	Impresa cui è stato concesso il de minimis	Ente concedente	Riferimento normativo/ amministrativo che prevede l’agevolazione 	Provvedimento di concessione e data	Reg. UE de minimis 	Importo dell’aiuto de minimis	Di cui imputabile all’attività di trasporto merci su strada per conto terzi	
						Concesso	Effettivo		
1									
2									
3									
TOTALE				
 (Aggiungere righe se necessario)

Le seguenti sezioni C, D ed E dello schema si intendono come SEZIONI FACOLTATIVE per l’Amministrazione concedente che le inserirà solo qualora lo riterrà necessario, soprattutto nel caso di utilizzo di fondi strutturali per facilitare i controlli. 

Sezione C – Settori in cui opera l’impresa

•	Che l’impresa rappresentata opera solo nei settori economici ammissibili al finanziamento;
•	Che l’impresa rappresentata opera anche in settori economici esclusi, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi;
•	Che l’impresa rappresentata opera anche nel settore economico del «trasporto merci su strada per conto terzi», tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi.

Sezione D - Condizioni di cumulo
•	Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata NON ha beneficiato di altri aiuti di Stato.
•	Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata ha beneficiato dei seguenti aiuti di Stato: 
n.	Ente concedente	Riferimento normativo o amministrativo che prevede l’agevolazione	Provvedimento di concessione 	Regolamento di esenzione (e articolo pertinente) o Decisione Commissione UE	Intensità di aiuto 	
Importo imputato sulla voce di costo o sul progetto	
					Ammissibile	Applicata		
1								
2								
TOTALE				

Sezione E - Aiuti de minimis sotto forma di «prestiti» o «garanzie»

•	Che l’impresa rappresentata non è oggetto di procedura concorsuale per insolvenza oppure non soddisfa le condizioni previste dal diritto nazionale per l’apertura nei suoi confronti di una tale procedura su richiesta dei suoi creditori;
per le Grandi Imprese:
•	Che l’impresa rappresentata si trova in una situazione comparabile ad un rating del credito pari ad almeno B-;

AUTORIZZA

l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000, allegando alla presente dichiarazione copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Località e data ___________________
In fede 
(Il titolare/legale rappresentante dell'impresa)